2019년 5차 문화예술놀이터 참가신청서

성 명

생년월일

성  별

장애유형

주 소

연락처

위와 같이 참가 신청서를 제출합니다.

2019년   월   일

신청인과의 관계		성 명	(서명 또는 인)

【개인정보 수집· 활용(이용) 및 제공에 대한 동의서】

에바다장애인종합복지관에서는 [개인정보보호법]제15조에 의거 귀하의 개인정보 수집, 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보활용 및 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

① 필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소 등

② 개인이력 : 장애관련 정보, 등급, 학력, 직업, 가족사항, 사회관계망, 사회성 정도,                  기타 서비스 계획 수립 및 평가와 관련한 정보 등

③ 프로그램 관련 초상권이 인정되는 사진, 촬영된 영상물

2. 수집정보의 제공

① 관계법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야하거나 요구하는 경우

② 후원 등 외부기관예산지원신청을 위한 근거자료

③ 에바다장애인종합복지관 온‧오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료

※ 인권침해가 우려되는 경우 별도의 승낙을 받아야함

3. 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2019년   월   일

신청인과의 관계		성 명	(서명 또는 인)

에바다장애인종합복지관 귀중